Prevención de la Enfermedad Cardiovascular

En el siguiente artículo hablaremos de las enfermedades cardiovascular, cómo podemos prevenirlas, cual es su tratamiento, etc. Continúe leyendo el artículo para conocer mas acerca de este tipo de enfermedad...

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1- OBJETIVOS DE LA PREVENCI?"N PRIMARIA

El objetivo fundamental es reducir el riesgo de enfermedad coronaria mayor y de otros eventos vasculares, reducir las incapacidades y la mortalidad y prolongar la vida. Para la población sana en situación de bajo riesgo se trataría de ofrecer cambios en su estilo de vida que mantenga su estatus de bajo riesgo (1), mediante la eliminación en unos casos y el control en otros, de aquellos factores que han sido relacionados con el desarrollo de la enfermedad cardiovascular(2)

2- CÁLCULO DEL RIESGO CARDIOVASCULAR

El cálculo de la probabilidad de que un paciente concreto desarrolle un problema cardiovascular en los próximos años puede hacerse por diversos métodos. La ecuación del estudio de Frámingham está universalmente aceptada. Sus tablas son las más difundidas, las que cuantifican de forma más precisa el riesgo y han sido recomendadas por la Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria. Sirve de base para la mayoría de los otros métodos (Europeo, OMS-SIH...) para el cálculo de RCV

Las directrices que se han ido elaborando con el paso de los años para el cálculo del riesgo y el tratamiento de los factores de riesgo (hipertensión , dislipemia ) no son uniformes y pueden presentar rangos de variación marcados que planteen dudas a la hora decidir el inicio de un tratamiento farmacológico e incluso el objetivo terapéutico que se persigue.

Por otro lado al estar basadas en el riesgo de una población norteamericana sobrestiman el de las poblaciones de baja incidencia de enfermedad cardiovascular como la española.

Sin embargo, a pesar de estas dificultades y otras añadidas (masificación de consultas, poco tiempo disponible...) la toma de decisiones clínicas en esta enfermedad multifactorial y en el contexto de una búsqueda de la evidencia precisa inevitablemente de estas herramientas, útiles para determinar prioridades de intervención, calcular el beneficio de un tratamiento farmacológico y educar al paciente sobre su estado actual y el beneficio que se sigue de la modificación de sus factores de riesgo.

3- PRIORIDADES DE LA PREVENCIÓN

• Pacientes con enfermedad coronaria establecida u otras enfermedades arterioscleróticas (Ictus , accidente isquémico transitorio (AIT) , arteriopatía de miembros, etc.). Usualmente el riesgo de nuevo evento cardiovascular a 10 años es mayor del 20% y en ocasiones mayor del 40% . Constituye al capítulo de la prevención secundaria que aquí no se contempla.
• Individuos sanos que están en alto riesgo de desarrollar enfermedad coronaria u otras enfermedades arterioscleróticas debido a una asociación de factores de riesgo.
• Parientes cercanos a los dos grupos anteriores.
• Otros individuos con los que se contacta en el curso de la práctica habitual.

4- HIPERTENSIÓN ARTERIAL

Estudios poblacionales sobre la situación de la hipertensión arterial (HTA) en España estiman una tasa de hipertensos conocidos de alrededor del 49%(8) siendo la tasa de hipertensos tratados y controlados del 18-20%.

5- DEFINICIÓN DE HIPERTENSIÓN ARTERIAL

El Consenso establecido entre la Organización Mundial de la Salud- Sociedad Internacional de Hipertensión (OMS-SIH) (7) y el VI Joint National Committee (JNC VI) (9) establece que el diagnóstico de HTA en el adulto debe realizarse ante cifras PA sistólica superiores a 140 mmHg y/o 90 mmHg de diastólica, en mayores de 18 años que no estén tomando medicación antihipertensiva. La PA debe ser tomada dos veces en cada visita (obtener la media) y en tres visitas consecutivas. El control posterior de la PA y en ausencia de otros factores de riesgo, lesión de órganos diana y trastornos clínicos asociados, se hará como sigue:

6- CLASIFICACIÓN DE LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL


Clasificación de la HTA según su Grado según criterios de la OM:

Categoría Sistólica Diastólica

óptima

normal

normal-alta 250 mgrs/dl

- Diabetes mellitus

- Antecedentes familiares de ECV precoz

7- ¿HAY UN FÁRMACO HIPOTENSOR DE PRIMERA ELECCIÓN?

El tratamiento farmacológico debe individualizarse, ya que en un buen número de pacientes la HTA se presenta asociada o concomitante con otras patologías, siendo estas circunstancias un importante determinante en la elección de los fármacos para cada paciente. Puede iniciarse con diuréticos, betabloqueantes, calcioantagonistas, inhibidores de la enzima conversora de la angiotensina, antagonistas de los receptores de la angiotensina II y alfabloquenates dependiendo de las circunstancias clínicas de cada caso (7,9) pero si no hay contraindicación el tratamiento de elección es un diurético o un betabloqueante. El diurético tiazídico es preferible como primera elección si no existen otras indicaciones específicas (15,16) (Recomendación A). Incluso si la respuesta inicial es inadecuada aunque bien tolerada y no se escogió un diurético en la primera elección, está indicada su combinación como fármaco de segundo escalón debido a que su adición potencia los efectos de los otros.

8- ¿DE QUÉ FORMA REALIZAR EL SEGUIMIENTO DEL HIPERTENSO?

El objetivo principal será comprobar que la PA se mantiene en cifras óptimas de control. Los hipertensos en fase I o II de la JNC VI con buenos controles tensiónales pueden ser revalorados cada 3-6 meses por enfermería y una vez al años por el médico que debe comprobar la adherencia y tolerancia al tratamiento, constatar la práctica de hábitos saludables, hacer un interrogatorio dirigido a la afectación de órganos diana y realizar una exploración física completa.

En los pacientes sin complicaciones cardiovasculares ni otros FR ni enfermedades asociadas se aconseja realizar analítica anual con creatinina, glucemia, colesterol, triglicéridos, ácido úrico, sodio y potasio. El ionograma será opcional al cabo de un mes del inicio del tratamiento con diuréticos, IECA o ARA II. Debe hacerse un ECG cada dos años si el inicial fue normal. En pacientes con otras enfermedades asociadas y complicaciones cardiovasculares el seguimiento debe ser individualizado (7,9) (Recomendación C)

9- DIABETES

La Diabetes mellitus (DM) es un problema importante de salud en todo el mundo con elevada morbimortalidad. La OMS sitúa la prevalencia en los países europeos en un 2-6 %.

En muchos países la DM se encuentra entre las primeras siete causas de muerte. En España supone la cuarta causa de mortalidad. La DM se asocia a un riesgo de 2 a 5 veces superior de enfermedad coronaria, presente en muchos casos ya en el momento del diagnóstico (hasta el 20%) Entre un 30-50% de las muertes en diabéticos mayores de 40 años son debidas a cardiopatía isquémica.

Por eso es importante la detección más precoz de la diabetes, incluso de la tolerancia alterada a la glucosa (TAG), fundamentalmente en personas con riesgo.

¿CUÁNDO DEBE CONOCERSE LA GLUCEMIA?

Hasta el momento no existe consenso para el cribado poblacional de la glucosa. La ADA (American Diabetes Association) recomienda investigar sistemáticamente la presencia de DM en mayores de 45 años y cada 3 años (18). Así mismo se aconseja anualmente y a cualquier edad en personas con algún factor de riesgo de diabetes : (Recomendación C)




250 mgrs/dl




Las pruebas se realizarán mediante una glucemia basal en plasma venoso

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE LA DIABETES

Se consideran valores normales de glucemia en ayunas los menores o iguales a 110 mgrs/dl.

LA ADA modificó recientemente los criterios considerando diagnóstico de la diabetes :

- Glucemia en ayunas superior o igual a 126 mgrs/dl. La determinación debe hacerse en plasma venoso tras ocho horas de ayuno y reposo nocturno. Un valor alterado debe confirmarse en otro día diferente.
- Síntomas típicos y una glucemia al azar igual o mayor a 200 mgrs/dl( no es necesario una segunda determinación.)
-En las personas con una glucemia basal entre 110 y 125 mgrs/dl tras sobrecarga oral con 75 gr de glucosa, si a las dos horas la glucemia es mayor o igual a 200.

TRATAMIENTO DE LA DISLIPEMIA EN LA DIABETES

La diabetes se asocia a un riesgo muy alto de desarrollar enfermedad cardiovascular y para su prevención es necesario además del control estricto de la glucemia un abordaje multifactorial.

El patrón lipídico de la diabetes tipo 1 no suele diferir del de la población general pero en la tipo 2 hay una mayor frecuencia de hipertrigliceridemia y HDLc bajo con partículas LDLc de tamaño más pequeño que son especialmente aterogénicas (1) .

10- ¿ES ATEROGÉNICA LA HIPERTRIGLICERIDEMIA?

Se ha establecido relación entre la hipertrigliceridemia y la ateroesclerosis, si bien como factor condicional, en los que su asociación con el desarrollo de la enfermedad coronaria no está demostrada con total certeza.(2). Su papel aterogénico es mucho más marcado cuando se asocia a un HDL colesterol bajo. El HDL tendría un significado similar al de la hemoglobina glicosilada como indicador del control de la diabetes : un HDL colesterol bajo sería una "caja de memoria" inversa de lo que ha sucedido con el metabolismo de los triglicéridos , y cuantifica un exceso de VLDL, remanentes de LDL y LDL de pequeño tamaño(1).

11- ¿DEBE TRATARSE LA HIPERTRIGLICERIDEMIA EN PREVENCI?"N PRIMARIA?

El consejo dietético, corrección de la obesidad, ejercicio, control de la diabetes si la hubiere y el abandono del alcohol son el primer paso en el tratamiento de la hipertrigliceridemia. En algunas formas severas estaría indicado el tratamiento farmacológico para la prevención de pancreatitis, pero en ningún caso se ha demostrado que se prevenga el desarrollo de cardiopatía isquémica. Solamente parece indicado el tratamiento farmacológico en casos de pacientes de alto riesgo (>20% a los 10 años) en los que se asocie a HDL 30 (Kg./m2)

¿ Qué tipo de intervención se debe realizar?

Conseguir un balance energético negativo: disminuir la ingesta y aumentar el gasto de calorías. Educar sobre riesgos para la salud que implica el sobrepeso, sobre todo cuando se une a tabaquismo, diabetes, hipocolesterolemia?. Interrogar sobre patrones de ingesta y otros hábitos para poder dar consejo adecuado a las necesidades y circunstancias individuales. Aconsejar a aquellos con IMC > 30% la pérdida de peso pactando un objetivo realista y a largo plazo con una pérdida de peso lento y gradual no superior a 0,5 ??" 1 kg. a la semana, recomendando cambios alimentarios con un incremento de la actividad física regular. Programar un seguimiento adecuado aumenta las posibilidades de éxito. La asociación de métodos: terapia conductual, la educación nutricional y los programas de ejercicio parecen constituir una intervención eficaz.

Efectividad del consejo médico dietético en prevención Primaria

Apenas existen evidencias de la efectividad de la intervención en Atención Primaria (31). Es necesario un alto grado de colaboración, solo posible cuando el paciente demanda atención sobre su problema. Existen pocos estudios que evalúen la efectividad del consejo nutricional dietético desde atención primaria en individuos sanos.
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Fuente: Artículos Gratuitos Online de Articuloz.com

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